525、立场1

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李敏这个点儿回家,有她妈妈在家，自然不会到点儿了，还让穆杰饿着肚子、等闺女回来吃午饭的。小芳算是有经验了，烧了一锅热水，把饭菜放在蒸笼上，用最小火加热。

她在李敏妈妈看过来时说：“敏姨不喜欢吃再热的饭菜。穆叔就想出来这么一招。”

梁工摇头，惯吧,这多浪费啊。

但这样的保温方法，等李敏到家时,饭菜自然是热乎乎、新鲜的。

她边吃饭边看着自己那堆被摊开的工作笔记问穆杰：“你真帮我整理啦？”

“嗯,我闲着也没什么事儿，就跟妈一起整理了。你吃了饭再看,我给你说按什么整理的。”

“讲义那部分,我们暂时没动。因为看着就很有条理,各成组织。我们把你的工作笔记,按开颅的部位,就是手术刀切开皮的部位分类,把相同的、差不多名字的放在一起。回头你自己看是不是还要细分。这个是为你说的那个路径做准备。也可能我们认为的差不多名字，实际是不同部位。”

穆杰整理李敏的笔记才知道,人的脑袋里居然有那么细致的命名。

李敏点头道：“辛苦你了。妈,你俩怎么想起来这么做的？”

俩人笑笑,这么简单的分类办法用想么？只不过敏敏不喜欢听人指点她怎么做,不然昨晚就这么分好了。

“剩下还要怎么细分？”穆杰想帮李敏做到极致。

李敏想了一下说：“相同的开颅部位,诊断相同的放一起。你们帮我留意一下,有没有诊断相同，但是手术入路不通的。拿另外一张纸记下来。”

“好。”

吃了饭，李敏又去歇了半小时，然后看穆杰很自觉地把腿抬高、架在凳子上，伤脚的脚趾也没有肿，才放心地回去医院。

到了医院才知道，普外的那例肝癌竟然没能下了台。

太令她震惊了！

一个小时后，她把自己的工作都做完了，想想还是觉得该过去看看梁主任。她跟小姜交代了自己的去向。

“姜姐，我过去普外看看。”

“去看啥，你现在过去，梁主任和谢主任肯定是不高兴的时候，你别撞枪口上了，成为出气筒。”

李敏心里不认可这话。那俩是自己的老师，自己过去是想安慰他们的。但李敏谢过小姜，跟她解释自己必须去的理由：“姜姐我知道你说的有道理。要是别的人，可能会认为我是幸灾乐祸。但是我做肝脏手术是梁主任和谢主任带的、教的，那是我老师。”

小姜见李敏坚持，就说：“那你别后悔啊。不过你要快点儿回来。石主任他们下台去吃饭了，杨大夫他们也去吃饭了，科里现在唱空城计呢。”

“郑大夫呢？他是住院总，他应该在啊。”

“他上了杨大夫那边的手术，自然也要出去吃饭了。你当谁都跟你一样，家里有人给做饭送饭啊。”

小姜这人说话一向是喜欢这么夹枪带棒的，但你不能否认她的出发点是为你好。科里这么多术后的，显然是得有人在科里看家才安全了。

“那我就等他们回来了，再去吧。”

吃饭的人没回来，李敏就走不开，然后她突然间发现没了主任办公室，自己没地方去了。不写病历坐在大夫办公室里发傻吗？自己想看看书，书也都在主任办公室放着呢。

李敏不愿意留在办公室里跟小姜闲聊，想想便没事儿找事地想把十一楼的患者查一圈。没查几个房间呢，小姜从护士办公室里探头出来喊她。

“李大夫，陈院长电话。”

“嗯。”李敏加快几步，进了护士办公室听电话。

“小李，三点半全体外科大夫在十二楼护士办公室开会。”

“急诊那边要参加吗？”

“门诊和急诊留值班的，其他人都要参加。”

“嗯，我这就通知下去。”

只有不到十五分钟就开会了，李敏赶紧按距离的远近，先往四海酒家打电话，让吃饭的那些人赶紧回来，陈院长要开会啦。接着她又往急诊科、骨科、普外科打电话，告诉责任护士陈院长的决定。

看看时间，她又打去普外科主任办公室。

因为她猜测会议内容会与普外科今天死在手术台的那例肝癌有关。因为陈文强是雷厉风行的性子，他没有把事情拖延下去的习惯。

普外接电话的是谢逊。

“师兄，陈院长让三点半开会。你们科上午的那例肝癌……”

“嗯，我知道的。我这就过去十二楼，你等我一下。”

李敏放下电话跟小姜交代一声就往十二楼去，在护士办公室的门口，等到了谢逊。

“师兄。”

谢逊的手里拿着病历和牛皮纸袋。谢逊把牛皮纸袋递给李敏：“这是今天那患者的CT、MR片子，你先看看。”

李敏接过袋子，一边往大夫办公室走一边问：“梁主任呢？这手术都谁上了？”

里间办公室没有人。李敏把片子插上，按亮阅片器，也没等到谢逊的回答。她忍不住狐疑地回头看，却见谢逊满脸便秘的表情。

“怎么了”

“这是卞主任的患者。手术是梁主任和他各带了一个去年分来的大学生上的。”

“那没问题啊。”李敏不理解谢逊怎么是那么个神情。

梁主任和卞主任俩人都是副主任医师。尤其梁主任，最近一年来，他把注意力放在肝癌根治术上。李敏把注意力放回到片子上，快速浏览一遍后，她开始觉得牙疼。肝硬化的结节和肝癌结节混杂，这手术怎么做？

“发现问题了吧？”谢逊问李敏。

“我觉得这些结节，”李敏用手指点着CT片子。“尤其是这些的小点点，即便做了增强，看片子上的信息，CT片子上，早期强化处于模糊状态；MRI上，肝癌结节应该是T1WI加权像上表现为低信号，而在T2WI加权像上表现为稍高信号。这些没问题。但这几个，这些，增强后的表现却相反。那么是再生结节还是肝不典型增生结节？要是有患者去年、前年、甚至再早一点的片子就好了。”

不奢求MR的，单CT的都可以比对一下啊。

李敏看看结伴进来的陈文强和梁主任，她从来没见过脸色这么不好的梁主任，就下意识地闭了嘴，但想寻求答案的眼神落在梁主任的脸上。

普外的卞主任和许主任在他俩之后进来了。梁主任却闭着嘴巴不吭声，他将目光看向卞主任。

李敏想起刚才谢逊说的这患者是卞主任的。

可是自己在二月份，把省院最近几年的肝癌患者的影像学资料和临床病历进行综合分析后，回顾性地分析肝硬化合并小肝癌、再生结节（RN）及肝不典型增生结节（DN）的CT、MRI表现，结果是磁共振MRI平扫加动态增强能对大多数RN、DN和小肝癌结节做出明确诊断和鉴别。

注意：是大多数。

也就是说，MRI检查癌结节虽在T1WI多为稍低或等信号。但偶有稍高信号。这个偶有，很不幸地有统计学意义。或者是自己总结的病例数不够多吧。

陈文强伴着脸说：“小李，把你刚才要说的话说完。”

李敏先把自己上个月写的综述（已经得到通知录用的文章）结果报出来，最后说：“我是觉得吧，从这几张片子，我倾向与这个患者属于‘偶有’里的特殊类型。我不知道这患者的甲胎蛋白等化验室检查的结果，但是仅从这几张片子，我是没法确定这些是肝硬化的结节还是肝癌的肝癌结节。不全部切掉，以后可能会从这里复发。如果切干净了，残余的肝脏组织不足一半，术后很可能是肝昏迷。”

这是问题的关键，患者预后不佳，手术为什么要做？

可李敏没敢说出来。

陈文强瞪李敏一眼，胆小鬼。但他想知道这点啊。他看了一下手表说：“还有不到五分钟，老梁、老卞，你俩先说说。”

梁主任在陈文强的目光下躲闪了，卞主任直接就不看陈文强也不吭声。按点进来的大夫越来越多，向主任领着急诊科的大夫进来了，跟着是满脸红光、喝了不少的石主任等人。

陈文强皱皱眉，到底没说石主任。那些尾随在石主任后面的潘志、郑大夫等都靠墙边站好了，最后进来是骨科王主任，他喝得也不少。

但陈文强没说石主任就不会说王主任了。几十人挤在护士办公室里，鸦雀无声的压力，让任何人喘气都不敢大声了。

“今天把大家临时叫过来，是因为普外科上午撂台上的那个肝癌患者。管床大夫先报病史吧。”

跟着卞主任的是小曹，他之前是跟着张正杰的。张正杰见小曹开始报病史，愣了愣，然后扶了一下眼睛，认真地听起来。

总结一下，这就是一个乙肝二十年后肝硬化多年（具体不详）的患者。但最近大半年消瘦的厉害，到内科检查，甲胎蛋白持续＞400ug/L，然后做了腹部CT、加强，最来转到普外科想手术治疗的患者。

“老梁，你什么意思？”陈文强点名了。

梁主任轻咳一声，说：“这个患者，我们科术前做了讨论。关于他切除结节后，残存肝组织可能不足、可能在术后陷入肝昏迷，我们跟患者和家属本人做了交代。但患者强烈要求手术。不想坐着等死。所以存在搏一搏的性质。”

卞主任也跟着说：“术前患者家属在手术同意书上有签字的。配偶，长子，都签字了。这个患者是向主任的关系。原本我是不想做的。”

梁主任看卞主任一眼，他还不知道患者是托向主任找的卞主任呢。

向主任有些尴尬，他咳了一下说：“患者转过去落到了卞主任的床位，我就跟他说了一下。然后最近急诊科事儿多，我就再没顾不得去普外科跟着了。”

梁主任点下头，算是接受了他的解释，但是他瞥卞主任一眼，歪了下嘴角。至于嘛！

“但是，”卞主任不理梁主任看自己的眼光，他接着直言不讳道：“我没有做肝癌根治术的能力、也没被梁主任允许碰肝癌手术。但是我觉得患者要求手术，综合考量后，这个患者的病情也有一试的可能，那就做呗。所以，就定下手术了。这手术是梁主任做的术者。”

谢逊打抱不平：“卞主任，术前讨论的时候，你是积极主张做手术。”要不是自己今天还有另外一台胃癌的手术，这台肝癌就是自己的了。想到患者死在手术台上，没经历过这样事情的谢逊，心里的小火苗还有其它的说不出来的情绪，就让他一直不能平静。

“是啊。我是主张啦。”卞主任没回避。“那是因为患者及家属强烈要求啊。梁主任不是说了嘛，患者不想等死。我个人的原因，不怕你们大家笑话，我就是想多做几例肝癌，尽快能够拿下肝癌手术，我是副主任医师，这有什么错吗？”

是没错。八十岁还可以朝闻道夕死可矣呢。

陈文强见没人说话，就接着说：“可是，这结果，患者家属是不接受的。我今天下了手术台就被患者家属堵在办公室里。患者家属问我要人，说不做手术至少还有希望活半年的。我找大家过来，这例死亡讨论的要点，是手术该不该做。”

梁主任抢过小曹手里的病历，递给陈文强道：“经官。找鉴定委员会审定吧。这手术虽然可能有术后肝组织不够一半、可能肝昏迷的危险，但是未尝不可一试。

患者实际死亡原因是术中失血过多。除有长期肝功能欠佳、本身的凝血障碍等原因，这个术前我们用了半个月的时间做调整。还有就是肝脏手术，本身就有这个危险。要不然咱们也不会在术前交代里写上了。从医疗程序上，具体操作上，我是没有任何错误的。”

向主任幽幽叹道：“但是，但是患者死在手术台上了。”

“那又如何？这不是责任事故，也不是技术事故。”梁主任本来郁气沉沉的，现在白色的胡茬子都随着面颊的抽搐而抖动了。他提高声音问：“咱们这一屋子都是外科大夫，谁敢保证手术台上不死人？谁敢保证手术没有意外和并发症？”

没人敢！

“老向，你敢吗？”梁主任对向主任挑战。

向主任摇头。他只是被患者家属“缠”的心烦意乱。

“咱们省院有资格能做肝癌的，目前就我和谢逊两个。老卞，你说，谢逊上台会比我们俩更好吗？或者说这个手术拿去医大做，会有更好的结果吗？患者血管脆、凝血功能差，最后我们忙于止血……”

梁主任摊开手掌，来回交替地捏着十个指尖，略白的掌心和微微颤抖的手指，显示了他心里的不平静。

“我这么说吧，这患者就是没有向主任的关系，实际我也是才知道他托了向主任的关系。只要他住进普外，强烈要求手术治疗，我都会给他试一试。成功了，他可以搏一搏肝癌根治术后的生存几率；不成功，那就是今天这样。术前我们反复和患者本人还有家属交流过的。至于家属在手术后不接受这样的死亡结果，想怎么样？”

李敏看着这样倔巴的梁主任，吃惊得闭不上嘴巴。

陈文强倒没想到梁主任会激动起来，他放缓语气道：“老梁，你别激动。在手术适应症的选择上，我建议你作为科主任还要更严格一点儿。”梁主任倔强地摇头：“如果我们都不敢冒险，临床上就不可能有进步。像小李刚才说的那样，评估肝脏残余组织不足就不做手术，自然不会肝昏迷。那残余肝脏多少，才能保证基本生理需求的数据哪来的？”